v. 2.2 Epikrise - opprette og ferdigstille i EPJ

Hensikt og omfang

Prosedyren skal sikre at nødvendige og relevante opplysninger oversendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging.

Prosedyren omfatter helsepersonell som skriver og sender epikriser og brev med helseopplysninger selv, eller ved hjelp av sekretær som skriver etter diktat.

Ansvar

  • Klinikk-, divisjons- og avdelingssjefer
  • Leger og behandlere
  • Helsepersonell
  • Sekretærer

Tidspunkt for gjennomføring

  • Grunnlaget for epikrisen er den informasjon sykehuset har om pasienten ved utskrivningen
  • Epikrisen skal ferdigstilles og sendes ut utskrivningsdagen
  • Opplysninger som tilkommer på et senere tidspunkt må om nødvendig ettersendes i form av brev eller revidert epikrise. Se prosedyren Epikrise - revisjon av diagnoser eller innhold  

Epikrise skal opprettes

  • ved utskrivning fra alle heldøgnsopphold.
  • ved overflytting mellom somatiske og psykiatriske avdelinger
  • ved overflytting mellom kommunale observasjons- etterbehandlings- og ØHD-senger (Fosen DMS, Orkdal sjukehus og Røros sykehus) og sykehussenger
  • ved overflytting mellom fagområder for å sikre faglig korrekt innhold og diagnosesetting
  • ved avslutning av en poliklinisk behandlingsserie innen psykisk helsevern og rus. Merk at epikrisen skal knyttes til første og siste kontakt i serien
  • ved overføring mellom barneavdeling og voksenavdeling
  • ved overføring mellom psykiatri og rus

Ved overflytting for samme tilstand til annen avdeling eller enhet innen samme institusjon benyttes normalt Overflyttingsnotat. Brev om pasient med innholdsmalen tr_utskrivningsklar_pasient_dokum_brev benyttes for pasienter med kommunale helsetjenester og skal sendes før de kan meldes utskrivningsklare - jf prosedyren   Innleggelse og utskrivning av pasienter med kommunale tjenester

Epikrisens innhold

Utføres av

Arbeidsoppgave

Klinikk-, divisjons- og avdelingssjefer
  • Sørge for at eventuelle nivå-2-prosedyrer for utarbeidelse av epikrise oppdateres i tråd med nivå-1-prosedyren eller fases ut
  • Sørge for at det etableres kontrollrutine for oppfølging av utarbeidelse av epikrise
Lege, behandler og
annet helsepersonell

Valg av mottakere i epikriser og brev av polikliniske notat

Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til pasientens fastlege og henvisende lege hvis dette ikke er fastlegen. 

Fastlege

  • Sjekk at fastlege er registrert i Personalia før epikrise eller brev opprettes.
  • Oppdater ved behov fastlege under Helsekontakter i Personalia om dette ikke er registrert eller feil. Helsepersonell som har tilgang finner fastlege enklest i kjernejournal. Sekretærer - se Fastlegeregisteret - tilgang og bruk
  • Hvis pasienten ikke har fastlege, sendes dokumentet henvisende lege. Merk: Hvis henvisningen kommer fra et (fast)legekontor, må dokumentet sendes per post og ikke elektronisk, da elektronisk melding vil bli avvist.

Henvisende lege eller tjeneste

  • Sjekk hvem som er henvisende lege i aktuell henvisning I2 Eksterne henvisninger.
  • Henvisende lege søkes opp i Finn-adresse-dialogen i DocuLive hvis forskjellig fra fastlegen - se brukerveiledning 
  • Hvis pasienten er henvist fra legevakt, adresseres til legevakttjenesten i kommunen
  • Hvis pasienten er henvist fra helsestasjon eller jordmor i kommune, adresseres henholdsvis helsestasjonstjeneste eller jordmortjeneste i kommunen
  • Det er ikke nødvendig å sende dokumentet til henvisende lege, hvis denne er forskjellig fra fastlegen, og ved samme legekontor 
  • Det sendes ikke kopi til henvisende lege når pasienten legges inn via poliklinikk ved St. Olavs hospital

Kommunale helsetjenester

  • Kopi sendes til sykepleietjenesten i kommunen for pasienter innen somatikk, og til psykisk helsetjeneste for pasienter innen psykisk helsevern og rus
  • Kopi sendes helsestasjonstjenesten for barn til og med 10. skoleår, da lukkes journalen der. For unge over 16 år, er det avhengig av henvising fra helsestasjon/jordmor eller at pasienten opplyser at han/hun følges opp der, om man gir kopi
  • Kopi sendes til andre kommunale helsetjenester som forfatter mener har  behov for opplysningene for å kunne gi forsvarlig oppfølging: fengselstjeneste, migrasjonshelse, jordmortjeneste legevakttjeneste, smittevern m.fl.

Viderehenvisning og oppfølging ved eget eller andre sykehus

  • Det skal ikke benyttes personlig adressering når henvisning eller epikrise sendes til annet sykehus for å sikre mottak og oppfølging av dokumentet. Forfatter kan i teksten angi navn på person han ønsker skal følge opp pasienten eller vurdere henvisningen.
  • I DocuLive benyttes avtalte henvisningspostkasser HMN. Velg henvisningspostkassen til mottakende fagområde | avdeling. Oppdatert oversikt over postkasser finnes på Kilden | Verktøy | Henvisningspostkasser HMN
  • Epikriser: Registrerte helsekontakter i Personalia høstes automatisk til Epikrisen. Resten av mottakerne må legges inn ved hjelp av Finn adressedialogen.
  • Brev: Registrert fastlege finnes ved å klikke på "Journal-filteret" i adressedialogen. Resten av mottakerne må legges inn ved hjelp av Finn adressedialogen.

Pasienter

  • Hovedregel: Forfatter anbefales å gi kopi til pasienten av alle epikriser og brev. Dersom forfatter ønsker å tilpasse informasjonen til pasientens forståelsesnivå, kan A6 Pasientorientering brukes
  • Unntak: Når forfatter mener pasienten vil ta skade av informasjonen

Pasienter som er barn

  • Hovedregel er at utsendelsene går direkte til pasientens navn (dvs. barnet).
  • Unntak: Hvis dokumentet kun skal gå til foresatte, må forfatter presisere dette i tekst eller oppgavemelding. Pårørende må registreres med navn,  adresse og rolle i Personalia for at de skal kunne velges inn som mottakere.

Merk at A1 Personalia i DocuLive kan brukes til å registrere eventuelle pårørende som ikke skal ha informasjon.

Helse- og kontorpersonell

Etterspørsel etter allerede utsendt epikrise

  • Ved tjenstlig behov kan epikrise sendes til nye mottakere ved å benytte funksjonen Revidert epikrise.
  • Høyreklikk i venstre marg på eksisterende epikrise og velg Lag revidert epikrise. Slett mottakere som automatisk er høstet fra opprinnelig epikrise. Legg inn ny mottaker og begrunn ettersendingen i tekstfeltet rett under Diagnose/prosedyrekode-feltet.
Personell som er delegert oppgaven med kontrollrutine for å sikre diagnosesetting og oppfølging og kontroll av epikrisetid

Kontrollrutine

  • Det gjøres daglig utskrift av rapport over pasienter som er utskrevet eller overflyttet i PAS.
  • Les brukerveiledning

 

Lenker

Epikriser - håndtering ved feilsending

Fastlegeregisteret - tilgang og bruk