Regional metodikk for standardisert pasientforløp i HMN- RHF v. 3.1

1.    Forankring, ledelse og roller

Metodikk for standardiserte pasientforløp baseres på de styrende dokumenter som virksomheten til enhver tid følger.

1.1 Oppdragsgiver og forankring

Helse og omsorgsdepartementet (HOD)/Helsedirektoratet (HDIR) og Helse Midt-Norge RHF (HMN) gjennom de regionale fagledernettverkene.

1.2 Lokal forankring i linjeledelsen

Regionale standardiserte pasientforløp forankres og gis nødvendig prioritet i de tre helseforetakene.

1.3 Forankring i førstelinjetjenesten/kommunale organer gjennom administrativt samarbeidsutvalg

Gjelder helhetlige pasientforløp for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, men kan også gjelde deler av sykehusinterne pasientforløp, HF-interne eller regionale pasientforløp.

1.4 Roller i forløpsarbeid: Forløpsansvarlig, forløpsveileder og forløpskoordinator

For mer informasjon om funksjon og ansvar, se funksjonsbeskrivelser:

St. Olavs hospital:

Funksjonsbeskrivelse forløpsansvarlig

Funksjonsbeskrivelse forløpsveileder

Forløpskoordinator

Funksjonsbeskrivelse forløpsansvarlig HNT

Funksjonsbeskrivelse forløpsveileder HNT

Funksjonsbeskrivelse forløpskoordinator HNT

Arbeidsprosess og rolleavklaring i HMR i henhold til regional metodikk HMR

1.5 Dokumentadministrator

Når pasientforløpet er utviklet oppnevnes en ansatt i aktuelt fagområde som dokumentadministrator for prosesskartene (hovedforløpet og delforløpene) i EQS. Vedkommende skal ha administrativt ansvar for oppfølging av dokumenter i pasientforløpet.

1.6 Deltagere i arbeidsgruppen

Arbeidsgruppen skal være tverrfaglig sammensatt av fagpersoner som har faglige roller i pasientforløpet;

 

Aktuelle fagpersoner orienteres om oppstart av nye pasientforløp og inviteres til å delta på planleggingsmøte (0-møte), oppstartsmøte (møte 1) og ferdigstillingsmøte (møte 2) av forløpsveileder:

  • Aktuell klinikksjef / avdelingssjef / leder av fagområde, eller andre fagpersoner som utpekes av disse.
  • Representant fra alle tre HF i regionen.
  • Forløpsansvarlige (FA).
  • Forløpsveiledere (FV).
  • Forløpskoordinator(er) FK).
  • Andre fagpersoner ved behov (evt. seksjonsledere, opplæringsansvarlige).

 

For å sikre gode pasientforløp kan sentrale aktører inviteres:

         Brukerrepresentant 

Utnevnes av Brukerutvalget i aktuelt HF. Prosedyre for Oppnevning av brukerrepresentant, se under Relatert. Ved lokale og regionale pasientforløp inviteres bruker fra det HF som har forløpsansvaret.

         Tverrfaglig medvirkning

Ved utvikling av pasientforløp kan det være behov for deltagelse av representanter for personellgrupper som kan ha definerte oppgaver i pasientbehandlingen; eks: fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, ernæringsfysiolog eller andre. Representanter fra Lærings og mestringsentra (LMS) inviteres.

         Kommunikasjonsavdelingen

Representant for kommunikasjonsavdelingen i aktuelt HF inviteres for å sikre at nettbasert pasientinformasjon blir ivaretatt i prosessen / forløpsarbeidet.

         Farmasøyt

Sikre nødvendig kompetanse der det er aktuelt.

         Ansattemedvirkning

Hovedtillitsvalgte (HTV) og hovedverneombud (HVO) orienteres jevnlig om oppstart og utvikling av nye pasientforløp. De nye pasientforløpene meldes til fagdirektør /direktør som orienteringssak for TV-møtet.

  • Representant for kommunehelsetjenesten

Utpekes av Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) (HNT eller St. Olavs hospital), Overordna samhandlingsutval (HMR) eller arbeidsutvalget for ASU (AU).

 

2.    Arbeidsprosess

Figur 1 viser innhold og ønsket framdrift i arbeidet med utvikling av standardiserte pasientforløp i HMN-RHF:

 

2.1 Planlegging og utvikling av standardiserte pasientforløp

2.1.1 Planleggingsmøte (0-møte)

Klargjøre rammene for arbeidet og orientere om metodikk.  Beskrive rolle og ansvar til forløpsansvarlig, forløpsveileder og evt forløpskoordinator. Avklare eierskap, mål og delmål for prosessen. Representant fra ledergruppa i RSHU som er gitt regional myndighet og ansvar for regionale pasientforløp deltar.

2.1.2 Sjekkliste for utvikling av pasientforløpet

         Skal bygge på nasjonale handlingsprogram / retningslinjer.

         Skal beskrive logistikken i pasientforløpet; hvem gjør hva, rekkefølge, kontaktinformasjon.

         Navn, roller og ansvar for oppfølging er avklart.

         Skal spesifisere tidslinjer.

         Skal beskrive involvering av multidisiplinært team (MDT) der det er aktuelt.

         Skal spesifisere måleparametere i henhold til koding og ansvar for koding.

         Pasientinformasjon utarbeides i samarbeid med kommunikasjonsavdelingen. Skal inneholde pasientinformasjon på sykehusets nettsider: stolav.no, hnt.no og helse-mr.no.

         Skal sikre at pasientsikkerhetsaspektet vurderes og evt. beskrives i pasientforløpet.

         Sikre pasient / brukermedvirkning. Brukerutvalget ved St. Olavs hospital, HNT eller HMR utnevner brukerrepresentant for det enkelte pasientforløp.

         Sikre at kommunehelsetjenesten inviteres i prosessen gjennom administrativt samarbeidsutvalg (ASU).

         Sørge for at lovpålagte oppgaver er vurdert.

         Sørge for at mål for å begrense negativ påvirkning på ytre miljø er vurdert. Se under Relatert.

         Dagens situasjon kartlegges før oppstartsmøte. Forløpsansvarlig og forløpsveileder har ansvar for gjennomføring.

 

2.1.3 Oppstartsmøte (1. møte)

Forløpsansvarlig er møteleder og legger fram skisse av dagens pasientforløp. Forløpsveileder bidrar med metodikk og bruk av EQS. Det må avklares hvilket fagområde / fagledernettverk som skal ha ansvar for implementering, revisjon og oppfølging når pasientforløpet er ferdig utarbeidet. Etter godkjenning av pasientforløpet overføres dokumentadministratoransvaret til leder av fagområdet eller den som vedkommende utpeker.

Oppgaver som gjelder utvikling av pasientforløpet fordeles i arbeidsgruppen. Mellom oppstartsmøte og ferdigstillingsmøte holdes arbeidsmøter med aktuelle fagpersoner for utvikling av pasientforløpene. Forløpsansvarlig og forløpsveileder utarbeider utkast til forløpskart i EQS til møtet.

2.1.4 Ferdigstillingsmøte (2. møte)

Forløpsansvarlig er møteleder og legger frem forslag til nytt pasientforløp i møtet. Plan for implementering og oppfølging av pasientforløpet beskrives. Det avklares i møtet hvem som skal ha pasientforløpet på høring.

2.1.5 EQS og visualisering av pasientforløpet

Pasientforløpet beskrives i forløpskart i EQS. Når pasientforløpet er godkjent vil de være tilgjengelige i EQS (fra dato) og for alle via stolav.no, hnt.no eller helse-mr.no.

 

2.2 Høring og godkjenning

Formålet er å kvalitetssikre og forbedre pasientforløpet gjennom å involvere en større gruppe av medarbeidere. Pasientforløpet sendes til høring i EQS.

Høringsperioden skal være tidsavgrenset til 3 uker. Forløpsansvarlig og forløpsveileder behandler høringsinnspill. I etterkant sendes det ut en høringslogg til de som var invitert i høringsrunden.

2.2.1 Ekstern høring

Ved høring for helhetlige pasientforløp som går over flere forvaltningsnivå, dvs. kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, må dokumentet være midlertidig godkjent før det legges ut på ekstern høring på EQS public. Høring med aktører som ikke har tilgang til helseforetakenes EQS kan også skje gjennom møter hvor pasientforløpene presenteres eller at de beskrives på annen måte.

2.2.2 Godkjenning

         Regional godkjenning:

Forløpsveileder har ansvar for å sende nye regionale standardiserte pasientforløp til RSHU for godkjenning. Videre meldes de til regionalt fagdirektørmøte som en orienteringssak. Ved uenighet skal pasientforløp meldes som sak til fagdirektørmøtet der endelig godkjenning foretas.

 

         Sykehus og HF-intern godkjenning:

Forløpsveileder har ansvar for å sende ferdig utarbeidet pasientforløp til ansvarlig leder for fagområdet. 

 

Når det er utviklet regionale pasientforløp kan det være behov for tilpasning av pasientforløpet til eget HF. Det kan utarbeides forløpskart og dokumenter beregnet på eget HF.

2.3 Utvikling og godkjenning av helhetlige standardiserte pasientforløp som går over to tjenestenivå

  • ASU beslutter hvilke pasientforløp som skal utvikles etter forslag fra fagråd, RSHU, andre fagmiljø eller ledelse i sykehus / kommuner, samt HOD / HDIR og HMN (Strategi 2030 HMN).
  • Aktuelle fagråd kan evt. bistå med navn på fagfolk som bør delta i arbeidet.
  • Pasientforløpet utvikles i et samarbeid mellom kommuner og sykehus ved at AU tar initiativ til å nedsette en arbeidsgruppe som utvikler forløpet i henhold til tilpasset metodikk. Prioritering og utarbeidelse skjer i samarbeid med RSHU.
  • Pasientforløpet godkjennes av ASU etter anbefaling fra aktuelle fagråd og etter en høringsrunde hos relevante aktører i kommunene / sykehuset.

 

2.4 Implementering

Arbeid med implementering av standardiserte pasientforløp må tillegges stor vekt i fagmiljøene. Implementering og evaluering av pasientforløp er et lederansvar.

2.4.1 Informasjon om nytt pasientforløp

Når et standardisert pasientforløp er godkjent, har forløpsansvarlig i samarbeid med leder for fagområde ansvar for å formidle informasjon om det nye pasientforløpet. Målgruppe er personellgrupper som vil være involvert i implementering.

2.4.2 Oppfølgingsmøte

Innen 10 - 12 måneder etter at det standardiserte pasientforløpet er godkjent, inviterer regional forløpsansvarlig til et regionalt oppfølgingsmøte. Hensikten er å drøfte om pasientforløpet er implementert, om det eventuelt skal justeres og revideres noe. Forløpsveileder setter opp tidspunkt og innkaller til møte. Ved skifte av forløpsansvarlig innkalles til regionalt oppfølgingsmøte.

 

2.5 Revisjon

Revisjon av pasientforløp og dokumenter i pasientforløp foretas i henhold til retningslinjer for EQS-dokumenter. Forløpsansvarlig er ansvarlig for at pasientforløpene oppdateres og revideres i henhold til faglige endringer, oppsatte tidsfrister, sammen med forløpsveileder ansatt i enheten hvor pasientene behandles. Forløpsveileder fra RSHU kan bistå i arbeidet med revisjoner av forløpskart og dokumenter i EQS.

 

Fagområde og fagledernettverk prioriterer hvilke regionale pasientforløp i HMN som skal revideres og tilpasses Helseplattformen i perioden 2020-2023 (figur 2):

 

 

2.5.1 Revisjonsmøte 1

Oppstart av revisjonsarbeidet hvor oppgaver og ansvarsfordeling (lokalt og regionalt) avklares og fordeles.

2.5.2 Revisjonsmøte 2

Revisjonsarbeidet avsluttes og revidert pasientforløp presenteres i møtet. Sendes på høring til aktuelle aktører. Revisjon av regionale standardiserte pasientforløp godkjennes av leder for fagområde hvor forløpsansvarlig er ansatt.

 

3.0 Elektronisk monitorering og visualisering av standardiserte pasientforløp - eSP

Noen av pasientforløpene monitoreres i sanntid i eSP. Formålet er å sikre optimalisering av standardiserte pasientforløp ved å monitorere og visualisere forløpsspesifikke måleparametere. Forløpsdata høstes daglig fra pasientadministrative systemet (PAS) og visualiseres både på forløpsnivå og på pasientnivå. eSP kan bidra til bedre kommunikasjon på tvers av HF, klinikker og avdelinger.

 

4.0 Kompetanse og opplæring

Det er en pågående prosess med kontinuerlig veiledning av forløpsveiledere lokalt og regionalt. Målet er å sikre at sykehusene og klinikkene innehar egen kompetanse til å utvikle, revidere og implementere standardiserte pasientforløp.

 

Dette kan oppnås ved at det;

  • Etableres nettverk for forløpsveiledere (dokumentadministratorer).
  • Lokale /regionale forløpsveiledere får opplæring i:
    • Metodikk for standardiserte pasientforløp.
    • Bruk av kvalitetssystemet EQS med prosesskart.

 

5.0 Referanser

1.                             European Pathway Association (13.02.17 )

2.                             Strategi 2030 HMN